保險公司放寬「事前授權」,對民眾與醫界意味著什麼?

(美南新聞韋霓報導) 美國健保制度又有變革。近日,全美最大健康保險公司之一的UnitedHealthcare,以及Cigna等主要業者相繼宣布放寬「事前授權」(prior authorization)制度,讓醫療服務的取得變得更加流暢。這項改革不僅有望改善醫患關係,也可能重塑整個保險市場的運作邏輯。
什麼是「事前授權」?
事前授權,是美國健保體系中長期實施的一項機制。當患者需要接受特定檢查(如MRI)或療程(如某些昂貴藥物或手術)時,醫師必須先向保險公司提出申請,等待其批准後才能進行治療。這項機制的初衷,是為了控管醫療支出、防止濫用資源,但實務上卻常常造成就醫延遲,甚至對急重症或罕病患者造成嚴重後果。
根據美國醫學會(AMA)2022年的調查,約有94%的醫師表示事前授權延誤了患者的治療,其中有1/3的醫師曾有病患因此病情惡化。
新政策具體放寬內容
這波改革的重點包括:
1.縮短審核時間:原本動輒數日甚至數週的等待,未來將大幅縮短至數小時到1天內完成。
2.提高自動批准率:針對常見項目(如MRI、CT掃描、物理治療、專科轉診),系統自動核准比例提高,減少人工審核。
3.簡化流程:改良數位化平台,減少繁瑣的文件與通訊程序,減輕醫師行政負擔。
UnitedHealthcare估計,2024年將有超過20%的事前授權項目被取消,Cigna則表示計畫在2025年前全面簡化高頻率程序的授權要求。
對一般民眾的實質影響
這項政策對於普通民眾而言,是一項利多。首先,它代表醫療可及性的提升。患者不再需要在焦慮中等待授權結果,特別是在等待診斷或治療癌症、心臟病等重大疾病時,每一天都攸關生命品質。
其次,整體就醫流程更順暢。許多病患原本因授權延遲,不得不重新預約、改期,甚至換醫師,新制度有助於穩定醫療體驗,也讓家屬能更有效安排照護資源與時間。
再者,精神壓力減輕。病患與其家人原本要同時面對疾病與保險流程的不確定性,如今可望減輕這部分的心理負擔。
醫療現場的回響與擔憂
對於醫護人員而言,這是一大解脫。美國內科醫師學會(ACP)指出,醫生平均每週花費13小時處理事前授權事務,這段時間原本應投入病患身上。
然而,也有部分專家對此持保留態度。保險公司若少了控管機制,醫療支出是否將大幅增加? 若醫療費用暴漲,保險公司未來可能調高保費、限縮保障項目,反而對民眾造成另一波衝擊。
此外,也有健康經濟學者提醒,若醫療資源缺乏有效管理,可能會出現過度使用現象,導致整體系統失衡。例如不必要的掃描或治療可能因此增加,反而使健保成本更加沉重。
對長者、低收入戶、及罕病患者的影響
1.對長者的影響
A、減少延誤治療風險:年長者常需做影像檢查或專科轉診,授權流程簡化後,可更快獲得必要照護。
B、減輕心理與行政壓力:無需一再與保險公司周旋,減少因授權問題而產生的焦慮與困擾。
C、 提升醫療品質:醫師有更多時間關注病情,而非花時間處理文件,長者獲得的照護更即時、更貼心。
2.對低收入戶的影響
A、減輕看病阻力:低收入族群多依賴保險補助,簡化流程可鼓勵他們更早求醫,不再因怕麻煩而延誤。
B、避免額外花費:事前授權延遲常導致重複掛號或檢查,制度放寬有助降低不必要的醫療支出。
C、 縮小健康不平等:流程公平化,有助讓資源更容易流向原本被制度排除在外的弱勢群體。
3.對罕病患者的影響
A、 提升急需療程的可及性:罕病治療常涉及高價或特殊藥物,過往授權難度高,改革後更可能獲得即時支持。
B、減少醫療程序阻礙:減少來回補資料與多次審查的過程,讓罕病患者更快啟動療程。
C、改善生活品質:早期介入有助減輕病情惡化,提高病患自主生活能力。
改革的關鍵:平衡與監督
這次改革無疑是醫療制度的一大進步,但真正的關鍵,將在於「平衡」。放寬制度的同時,保險公司需發展出更精準的資料分析與風險管理工具,確保資源用在真正需要的地方。同時,應強化對醫療濫用的監督機制,維護整體制度的可持續性。
新里程碑: 才剛開始
放寬事前授權制度是一項重要的里程碑,它象徵著以病患為中心的價值觀正逐步落實。然而,改革從來不是一蹴可幾的過程。未來幾年內,我們需要觀察此政策實施後的實際成效與衝擊,並持續調整制度,以確保健康照護更公平、更高效。
在這場牽動數千萬人健康的改革浪潮中,每位患者、醫師、與政策制定者都是參與者。我們或許正見證美國健保制度邁向更人性化、更理性的未來。
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